La cartilagine articolare è un tessuto specializzato che riveste la superficie delle articolazioni e svolge un duplice ruolo,  ammortizza i carichi a livello articolare e   permette lo scorrimento dei capi articolari favorendo il movimento.

 Roma 14 gennaio 2012 - La cartilagine possiede limitate capacità rigenerative perché è priva di vascolarizzazione e così dopo traumi importanti tende a degenerare piuttosto che a riparare.
La patologia cartilaginea ha una incidenza nella popolazione generale rilevante. Su 1000 artroscopie consecutive di ginocchio eseguite per le ragioni più diverse circa il 30% hanno evidenziato la presenza di un qualche danno cartilagineo.
Nel calcio i problemi cartilaginei riguardano quasi esclusivamente l’articolazione del ginocchio e della caviglia e, in misura molto minore, l’articolazione dell’anca.
Le lesioni cartilaginee, insieme alle lesioni legamentose del ginocchio rappresentano la principale causa d’interruzione della carriera tra gli sportivi.

Come si danneggia la cartilagine?

Per semplificare suddivideremo le lesioni a carico della cartilagine in lesioni acute-traumatiche e lesioni croniche-degenerative.
Le lesioni acute-traumatiche sono la conseguenza di un trauma diretto oppure indiretto di un’articolazione e coinvolgono principalmente i giovani e gli sportivi di tutti i livelli.
Tra queste lesioni un discorso a parte merita l’osteocondrite dissecante, che rappresenta una lesione caratterizzata dal distacco di un frammento più o meno ampio di cartilagine articolare ed osso subcondrale (corpo mobile intrarticolare) in grado di causare blocchi meccanici.
Le lesioni croniche degenerative, tipiche degli individui oltre i 40 anni, si sviluppano nel corso del tempo e sono il risultato di ripetuti micro traumi a carico di una o più articolazioni.
Altri fattori quali l’età, il sovrappeso, i difetti di allineamento, l’instabilità articolare, possono accelerare i processi degenerativi o ritardare il recupero funzionale.
Inoltre i pazienti sottoposti a meniscectomia, sia parziale che totale presentano un maggior rischio di andare incontro ad una sofferenza cartilaginea perché viene a mancare un importante mezzo di protezione articolare quale è il menisco che funziona appunto come un cuscinetto.
Lo stesso concetto può essere esteso ai pazienti che presentano una lesione legamentosa con instabilità non trattata.
Gli studi scientifici mostrano infatti che il 19% di questi pazienti sviluppano una o più lesioni cartilaginee entro 10 anni dal trauma.
Anche i fattori ambientali come le caratteristiche del terreno di gioco hanno un ruolo importante nella genesi delle condropatie.
Un terreno di gioco duro infatti non assorbe le forze d’impatto prodotte dal piede col suolo e le forze in gioco saranno dissipate quasi interamente a livello articolare con maggior stress generato sulla cartilagine.
 

Perché non bisogna trascurarla?
La sintomatologia di una lesione cartilaginea può variare notevolmente a seconda della sua sede di lesione, della sua estensione, della sua profondità, e del tipo di sport praticato.
In genere una lesione acuta causerà un intenso dolore locale, , associato spesso ad idrartro di variabile entità, con dolore esacerbato dal mettere peso sull’articolazione, in un particolare angolo di movimento dell’articolazione o nel compiere un particolare gesto (atterrare da un balzo, salire o scendere le scale ecc.).
A questo quadro clinico si andranno ad aggiungere i sintomi ed i segni clinici tipici delle eventuali lesioni associate quali le lesioni legamentose con sensazione d’instabilità e cedimento articolare o le lesioni meniscali con limitazione dell’articolarità e arresto doloroso del movimento articolare.
Una tale evenienza renderà improbabile proseguire la partita o l’allenamento e richiederà una consulenza medica specialistica tempestiva.
Una lesione cronica invece esordisce subdolamente con un dolore che cresce d’intensità nel tempo.
Frequentemente la lesione consente al calciatore di continuare a giocare per diversi mesi influenzandone però le prestazioni a causa di continue fitte dolorose (in particolare nelle ricadute dai balzi e negli accovacciamenti) e tipico è il persistere di un idrartro che aumenta al termine di ogni allenamento o dopo la gara e che anche con un periodo di riposo non si risolve mai del tutto.
Il persistere del gonfiore e del dolore producono inoltre nel tempo un ipotono dei muscoli dell’arto inferiore ed in particolare del quadricipite con conseguente maggiore comparsa di tendiniti rotulee e perdita di coordinazione con conseguente aumentato rischio di subire un infortunio di gioco più grave.


La diagnosi               

La storia del paziente e l’esame clinico pongono il sospetto di una lesione condrale che andrà confermata, studiata e misurata attraverso l’esecuzione di esami appropriati.
La risonanza magnetica è un esame sensibile e specifico per studiare le lesioni cartilaginee e in particolari situazioni viene eseguito con la somministrazione di mezzo di contrasto.
Se l’esame radiologico risulta negativo ma persistono i sintomi si ricorre ad un esame artroscopico dell’articolazione per la ricerca diretta della lesione cartilaginea sospettata.


Come gestire le lesioni cartilaginee?

Il danno cartilagineo è suddiviso in 4 gradi secondo la classificazione di Outerbridge.
Ad un grado elevato corrisponde una lesione profonda che arriva ad interessare l’osso a cui la cartilagine è adesa (osso subcondrale).
In linea generale si può affermare che se le lesioni sono poco profonde (1° e 2° grado) e limitate come superficie, si tenta di ritornare allo sport attraverso lo svolgimento del solo trattamento riabilitativo (trattamento conservativo).
Se invece la lesione è profonda (3° e 4° grado) ed è estesa come superficie si ricorre ad un trattamento chirurgico seguito da un trattamento riabilitativo post operatorio.




La scelta chirurgica

Le opzioni chirurgiche sono svariate e la scelta della tecnica chirurgica spetta all’ortopedico che farà le più opportune valutazioni anche in relazione alle caratteristiche del paziente ed alla eventuale presenza di lesioni legamentose o meniscali associate o ad eventuali male allineamenti.
Gli interventi chirurgici più frequentemente proposti sono tre.
Le microfratture che mirano, attraverso le perforazioni che vengono compiute con un punteruolo nell’osso sub condrale, a formare un tessuto cartilagineo cicatriziale che riempie il difetto cartilagineo.
I pregi di questa tecnica consistono nell’essere una tecnica semplice capace di ottenere un discreto recupero funzionale; il limite è rappresentato dal fatto che la neo cartilagine è costituita di fibrocartilagine che ha proprietà meccaniche di minore resistenza agli stress e di durare meno nel tempo rispetto alla cartilagine articolare ialina.
Un’altra tecnica chirurgica è la plastica a mosaico.
Con questa tecnica si cerca di colmare il difetto cartilagineo inserendovi un “cilindro” di cartilagine e osso (innesto osteocondrale) prelevato sempre nello stesso ginocchio ma da una zona articolare non sottoposta a carico.
In questo caso le caratteristiche dell’innesto saranno sostanzialmente identiche a quelle della cartilagine originale e questo consente spesso di raggiungere un ottimo risultato funzionale in tempi ragionevolmente brevi.
I limiti di questa procedura sono rappresentati dalla complessità della tecnica, che non è ripetibile e dal fatto che ancora non si conosce in modo chiaro ciò che avviene da un punto di vista biologico nell’area di prelievo del cilindro osteo condrale.
La più moderna e promettente delle tecniche chirurgiche messe a punto fino ad ora è il trapianto di condrociti autologhi su tessuto bio ingegnerizzato.
Durante la prima artroscopia si preleva un piccolo quantitativo di cellule cartilaginee che poi si coltivano in laboratorio.
Dopo che la coltura si è espansa per alcune settimane in laboratorio, si trasferiscono i condrociti su un supporto costituito da un bio tessuto che viene così impiantato nel ginocchio del paziente per via artroscopica.
Le cellule trapiantate produrranno nel tempo nuovo tessuto cartilagineo con proprietà meccaniche simili alla cartilagine ialina.
Questa tecnica ha il limite di essere molto costosa ma sembra fornire i migliori risultati funzionali e di garantirli nel tempo.

Il trattamento riabilitativo

Come già anticipato nei paragrafi precedenti, le lesioni più lievi possono rispondere bene ad un trattamento riabilitativo.
Il trattamento è basato sull’esecuzione di esercizi che stimolano la rigenerazione della cartilagine.
I carichi devono essere attentamente modulati e progressivi e per questo vengono eseguiti successivamente in piscina, poi in palestra e infine sul campo sportivo.
Importantissima è la fase di tonificazione muscolare perché si è visto clinicamente che muscoli forti e resistenti alla fatica proteggono la cartilagine perché svolgono un ruolo di ammortizzatori.
Vanno inoltre recuperate le doti di flessibilità articolare eseguendo esercizi di allungamento e di stretching muscolare e occorre completare il programma di recupero funzionale eseguendo esercizi propriocettivi e di coordinazione neuromotoria.
La terapia riabilitativa riveste un ruolo cruciale anche nel recupero dei pazienti operati.
Il recupero passa attraverso quattro fasi principali:
•    La prima fase consentirà al paziente di passare da una condizione in cui non deve mettere peso sull’arto operato per un periodo variabile tra le 3 e le 6 settimane al momento in cui potrà iniziare un carico parziale sull’arto fino ad abbandonare le stampelle e recuperare la deambulazione corretta. Sarà fondamentale svolgere questa fase della riabilitazione prevalentemente in piscina dove sarà più facile modulare i carichi.                           
•     La seconda fase mirerà al recupero dell’articolarità completa, al rinforzo muscolare e al recupero della corsa su tapis roulant e si svolgerà principalmente in palestra.   
•    La terza fase si svolge su campo sportivo dove il lavoro del rieducatore è mirato al ricondizionamento atletico del paziente e al recupero del gesto tecnico specifico, simulando con gradualità tutte le situazioni di gioco.                    
•    La quarta fase infine è volta al mantenimento dei risultati raggiunti, attraverso l’esecuzione di un programma di mantenimento che il paziente atleta svolgerà autonomamente anche quando riprenderà gli allenamenti con la squadra.

Mediamente, nella nostra esperienza, il giocatore sarà in grado di riaggregarsi alla squadra nell’arco di un periodo che varia dai 4 ai 6 mesi se operato con la tecnica del mosaico, dopo 4 mesi se sottoposto ad intervento di microfratture e di 8 mesi nel caso di trapianto dei condrociti.

Infine è molto importante sottolineare che al momento della preparazione atletica e poi durante tutta la successiva stagione agonistica l’atleta esegua, nell’ambito di una corretta calendarizzazione degli allenamenti, degli impegni agonistici e dei momenti di riposo per il recupero, specifiche sessioni di esercizi per il mantenimento della flessibilità articolare, della forza e resistenza muscolare, del controllo neuromotorio, di condizionamento cardio respiratorio che insieme ad una dieta alimentare corretta e ad un controllo del peso corporeo permetteranno di prolungare l’attività agonistica e di ridurre il rischio di reinfortunio.


Gianmarco Amore